Ikä-ei ole vain numero
15.3.2017
Työelämäpalkinto 2017
12.4.2017

TVK:n onnettomuustutkinnan tavoitteena riskitietoisuuden lisääminen

Onnettomuustutkintaa kehittämässä

Suomessa sattuu vuosittain noin 20 – 30 kuolemaan johtanutta työpaikkatapaturmaa. Viime vuonna niitä sattui Tapaturmavakuutuskeskuksen eli TVK:n alustavien tietojen mukaan 21. Suurin osa sattui korkeariskisillä toimialaoilla ja yleisin vahingoittumistapa oli puristuminen. Tämän kaltaisten onnettomuuksien ehkäisemistä pyritään edistämään TVK:n onnettomuustutkinnalla.

TVK:ssa on pitkät perinteet työpaikkaonnettomuuksien tutkinnassa. Nykymuotoisena onnettomuustutkinnan tunnetuinta toimintoa TOT-tutkintaa on tehty jo 30 vuoden ajan. Tuona aikana on tutkittu yli 1000 henkilön kuolemaan johtanutta onnettomuutta, jotka ovat jakautuneet varsin kattavasti eri toimialoille (Kuva 1).

 

Kuva 1: Kaikkien valmistuneiden TOT-tutkintojen toimialajakaumat prosenttiosuuksina. Korkeariskiset toimialat ja muut toimialat erikseen jaoteltuina.

TOT-tutkintaa on kehitetty vuosien saatossa menestyksekkäästi ja menetelmät ovat muuttuneet merkittävästi menneisyyteen katsottaessa. Nykyisen tutkintamallin mukaisesti kaikkia kuolemaan johtaneita työpaikkaonnettomuuksia ei TOT-tutkinnassa tutkita, vaan mukaan otetaan kriteerien arvioinnin perusteella mm. sellaisia tapauksia joiden tutkinnalla on saavutettavissa merkityksellistä turvallisuustietoa.

Nykyinen tutkintamalli perustuu teoriaan, jonka mukaan riskien arvioinnin ja hallinnan virheet konkretisoituvat turvallisuuspuutteina työpaikalla. Onnettomuuteen johtaneet tekijät selvitetään entistäkin yksityiskohtaisemmin ja erityisen tärkeässä osassa on tapaturman syy-seurausyhteyksien selvittäminen. Miten turvallisuusjohtamisessa ja turvallisuuden suunnittelussa tehdyt asiat ovat siis vaikuttaneet vaaran olemassa oloon ja riskin realisoitumiseen? Riskienarviointityötä tukemaan ja onnettomuustilanteen jäsentämisen helpottamiseksi on menetelmässä realisoitunut riski jaettu komponentteihin. Komponentteihin jakamisella tulee tarkasteltua yksityiskohtaisesti tapahtuman kulku ja tapaturman syntyyn vaikuttaneet riskitekijät. Kunkin vaiheen osalta tarkastellaan välittömiä turvallisuuspoikkeamia ja myötävaikuttavia riskitekijöitä. Työturvallisuuden edistämistä tarkastellaan havaittujen välittömien turvallisuuspoikkeamien ja turvallisuusjohtamisen kehittämisen näkökulmasta.

Tutkintamallin mukainen onnettomuuksien yksityiskohtainen tapahtumien kulun ja syy-seuraussuhteiden selvittäminen on ehkäisytoimenpiteiden kannalta erityisen tärkeää. Useat meistä kuitenkin haluavat tietää nopeasti ja helposti sisäistettävällä tavalla mitä on tapahtunut. Itse myönnän kuuluvani myös tähän ryhmään ja siitä johtuen aloimme TVK:ssa kehittämään havainnollistavampaa tapaa kertoa onnettomuuksista. Kuva kertoo enemmän kuin tuhat sanaa ja niinpä kehityksen tuloksena päätimmekin vastata kysyntään uuden työpaikkakuolemat.fi sivuston avulla. Sivustolla havainnollistamme tapauksia mm. havainnekuvien ja videoiden avulla.

Havainnollistavia tapaturmakuvauksia Työpaikkakuolemat.fi

Toistaiseksi niistä TVK:n tietoon tulleista työpaikkatapaturmista, joista ei TOT-tutkintaa aloiteta, on harkinnan mukaan tehty tapaturmaraportteja työpaikkakuolemat.fi sivustolle. Jatkossa tavoitteena on havainnollistaa nimenomaan sellaisia tapauksia, joista tietoa on syytä levittää. Nämä tapaukset voivat olla myös vakavaan vammautumiseen johtaneita tai läheltä-piti-tilanteita. Tapaturmaraporteissa esitetään TVK:n työturvallisuusasiantuntijoiden näkemys onnettomuustapauksista. Raportissa käsitellään tapahtumien kulku ja onnettomuuteen johtaneet tekijät, sekä annetaan torjuntatoimenpiteitä vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Tavoitteena on myös kertoa hyvistä käytännöistä ja onnistuneista menetelmistä, joilla mahdollinen työtapaturma on estetty.

Raporteissa pyritään havainnollistamaan tapahtumat erilaisia menetelmiä, kuten 3D-malleja, havainnekuvia ja videota hyväksi käyttäen. Tällä hetkellä sivustolla on julkaistu tapaturmaraportit viiden tapauksen osalta (Kuva 2). Seuraavana valmistuvat raportit ovat teollisuuden ja rakentamisen toimialoilla sattuneita onnettomuustapauksia. Raportteja on tarkoitus julkaista vuodessa noin 10 kappaletta.

Kuva 2: Työpaikkakuolemat.fi sivustolla julkaistut tapaturmaraportit

Raportit ovat hyödynnettävissä erityisesti työturvallisuuskoulutuksissa ja ovat erittäin tehokas tapa jakaa tietoa Suomessa sattuneista työpaikkatapaturmista. Sivuston materiaalia kannattaa hyödyntää myös. työpaikan riskejä kartoitettaessa. Jokaisen tapaturmaraportin yhteydessä on myös tilastotietoa TVK:n ylläpitämästä tapaturmarekisteristä samankaltaisiin tapauksiin liittyen. Sivuston kehittäminen on yhä käynnissä ja sen käytettävyyttä parannetaan edelleen.

TOT-tutkinnassa käsiteltävistä kuolemaan johtaneista työpaikkakuolemista, sekä työpaikkakuolemat.fi sivuilla julkaistavista tapaturmaraporteista on jokaisesta opittavissa uutta. Voit lukea valmistuneet TOT-raportit osoitteesta http://totti.tvk.fi, sekä katsoa havainnollistavat tapaturmaraportit osoitteesta http://työpaikkakuolemat.fi. Voit myös ehdottaa meille onnettomuustapausta tai esim. läheltä-piti-tilannetta julkaistavaksi sähköpostitse otto.veijola@tvk.fi.

 

Kirjoittaja: Otto Veijola. Aloitin tehtäväni työturvallisuusasiantuntijana TVK:ssa noin vuosi sitten, päällimmäinen toimenkuvani on onnettomuustutkinnan kehittäminen ja TOT-toiminnan johtaminen.